流行病学

• 流行现况
  • 全球现状
  • 联合国目标
• 传染源
• 感染和传播途径
  • 途径
  • 高风险人群
• 疫情报告
• 患者管理
• 预防措施
  • 常规预防
  • 暴露前后预防

病原学特征

• 病毒结构
• 病毒分型
• 病毒变异
• 主要流行株
• 入侵受体
• 感染过程
• 外界生存能力

实验室检查

• HIV-1／2抗体检测
  • 筛查试验
  • 抗体补充试验
• CD4＋T淋巴细胞检测
  • 检测方法
  • 临床意义
  • 检测频率
• HIV核酸检测
  • 检测结果判定
  • 常用方法
  • 临床意义
  • 检测频率
• HIV基因型耐药检测
  • 检测结果意义
  • 检测方法
  • 检测情况

发病机制

• 主要侵犯系统
• 感染过程
  • 急性感染
  • 慢性感染
• CD4＋T淋巴细胞下降原因
• 免疫异常表现
• 临床转归类型
• 免疫应答
• 免疫重建
  • 免疫重建不良情况

临床表现与分期

• 急性期
  • 感染后6个月内
  • 症状：发热、咽痛等，症状轻，1 - 3周缓解
  • 检测：HIV RNA、p24抗原阳性，CD4＋T淋巴细胞等异常
• 无症状期
  • 可由急性期进入或无急性期直接进入
  • 持续4 - 8年，受多种因素影响
  • 症状：淋巴结肿大，CD4＋T淋巴细胞计数下降
• 艾滋病期
  • 终末阶段，CD4＋T淋巴细胞计数多＜200个／μL
  • 症状：HIV相关症状、机会性感染和肿瘤

诊断标准

• 诊断原则
  • 结合流行病学史、临床表现和实验室检查综合判断
  • 不同检测指标用于不同情况诊断
• 成人、青少年及18月龄以上儿童
  • HIV抗体和补充试验阳性等三项标准之一可诊断
• 18月龄及以下儿童
  • 符合为HIV感染母亲所生等三项标准之一可诊断
• HIV感染早期（I期）
  • 成人及15岁以上青少年三项标准之一可诊断
  • 15岁以下儿童根据CD4＋T淋巴细胞数和临床表现诊断
• HIV感染中期（II期）
  • 成人及15岁以上青少年两项标准之一可诊断
  • 15岁以下儿童根据CD4＋T淋巴细胞数和临床表现诊断
• 艾滋病期（III期）
  • 成人及15岁以上青少年两项标准之一可诊断
  • 15岁以下儿童两项标准之一可诊断

常见机会性感染

PCP

• 诊断
  • 症状、体征、影像学、血气分析等表现
  • 确诊依靠病原学检查或PCR
• 治疗
  • 对症治疗：卧床、吸氧等
  • 病原治疗：首选SMZ - TMP，有替代方案
  • 激素治疗：中重度患者早期应用
  • 辅助通气：呼吸困难明显时使用
  • ART：抗PCP治疗后2周内进行
• 预防
  • 指征：CD4＋T淋巴细胞计数＜200个／μL的成人和青少年
  • 药物：首选SMZ - TMP，有替代药
  • 停药与重启：根据CD4＋T淋巴细胞计数情况

结核病

• 诊断
  • 综合判断，注意HIV患者特点
  • 推荐快速分子诊断方法，多种方法确诊
• 治疗
  • 原则与普通患者相同，注意药物相互作用
  • 不同情况疗程不同，尽早启动ART
  • 监测药物不良反应和相互作用
• 预防
  • 排除活动性结核后接受TPT
  • 优选异烟肼，有替代方案

非结核分枝杆菌感染

• 诊断
  • 症状与结核病相似，确诊靠培养和鉴定
  • 胶体金法等可协助诊断
• 治疗
  • MAC感染首选方案，严重者加药
  • 其他NTM感染根据菌种和药敏治疗
  • 抗MAC治疗2周后启动ART
• 预防
  • 一级预防：特定情况患者使用特定药物
  • 二级预防：治疗后长期维持至CD4＋T淋巴细胞达标

CMV感染

• CMV视网膜炎
  • 诊断：典型症状、眼底检查和CMV DNA检测
  • 治疗：全身和局部治疗方案
• 其他部位CMV感染
  • 肺炎、食道炎或肠炎、脑炎诊断和治疗
• ART：抗CMV治疗2周内启动
• 预防
  • 不主张一级预防，特定情况检查眼底
  • 视网膜炎控制后预防复发，特定情况停止预防

单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染

• 诊断
  • 典型临床表现诊断
  • 疱液PCR检测、病毒培养确诊
• 治疗
  • 主要治疗药物：阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦、膦甲酸钠
  • HIV合并感染推荐用药：阿昔洛韦或膦甲酸钠
  • 不同类型疱疹治疗方案
    • 口唇单纯疱疹：阿昔洛韦口服，每次400mg，3次／d，疗程5 - 10d
    • 生殖器单纯疱疹：阿昔洛韦口服，每次400mg，3次／d，疗程5 - 14d
    • 重型黏膜单纯疱疹：阿昔洛韦静脉滴注，每次5mg／kg，1次／8h，后改口服
    • 阿昔洛韦治疗抵抗：膦甲酸钠静脉滴注，每次40mg／kg，1次／8h或1次／12h
    • 局部皮肤带状疱疹：阿昔洛韦静脉滴注，每次5 - 10mg／kg，1次／8h，疗程7d
    • 严重皮肤黏膜带状疱疹：膦甲酸钠或阿昔洛韦静脉滴注，后改伐昔洛韦口服
    • 急性视网膜坏死：阿昔洛韦静脉滴注，后改伐昔洛韦口服

弓形虫脑病

• 诊断
  • 临床表现：发热伴中枢神经系统损害
  • 影像学表现：CT、MRI、PET特征
  • 免疫学检测：检测弓形虫抗体
  • 确诊：脑组织活检
• 治疗
  • 病原治疗：首选乙胺嘧啶＋磺胺嘧啶
  • 替代治疗：SMZ - TMP联合克林霉素或阿奇霉素，疗程至少6周
  • 对症治疗：降颅压、抗惊厥、抗癫痫等
• 预防
  • CD4＋T淋巴细胞数＜200个／μL且弓形虫IgG抗体阳性：SMZ - TMP预防
  • 有病史患者：长期用乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶预防

真菌感染

• 诊断
  • 常见感染类型：念珠菌、新生隐球菌、马尔尼菲篮状菌
  • 诊断方法：临床表现、培养、病理发现病原体
  • 辅助诊断：血或脑脊液隐球菌乳胶凝胶实验等
• 治疗
  • 念珠菌感染
    • 口腔念珠菌感染：首选氟康唑，替代疗法伊曲康唑或制霉菌素
    • 食道念珠菌感染：多种药物可选，疗程14 - 21d
    • 合并感染：尽快进行ART
  • 新生隐球菌感染
    • 隐球菌脑膜炎或脑膜脑炎
      • 病原治疗：分诱导、巩固、维持期，经典方案两性霉素B＋5 - 氟胞嘧啶
      • 降颅压治疗：多种方法可选
    • 肺隐球菌感染：弥漫性与中枢感染方案一致，局灶性氟康唑治疗
    • 隐球菌抗原血症：氟康唑治疗
    • ART：肺炎2周后，脑膜炎4 - 6周后启动
  • 马尔尼菲篮状菌病
    • 抗真菌治疗：诱导期两性霉素B或替代方案，巩固期伊曲康唑或伏立康唑，二级预防伊曲康唑
    • ART：抗真菌治疗后1 - 2周启动

抗病毒治疗

• 治疗目标
  • 抑制病毒复制，减少变异
  • 重建免疫功能
  • 降低免疫激活
  • 减少传播，预防母婴传播
  • 降低发病率和病死率，提高生活质量
• 国内现有抗反转录病毒药物介绍
  • 药物类别：NRTIs、NNRTIs、PIs、INSTIs、FIs
  • 具体药物
    • 齐多夫定等多种药物的用法、用量、不良反应及注意事项

成人及青少年抗病毒治疗时机与方案

成人及青少年启动ART的时机

• 确诊HIV感染，无论CD4⁺T淋巴细胞水平，均建议立即治疗
• 需加快启动治疗的情况：妊娠、AIDS诊断、急性机会性感染、CD4⁺T淋巴细胞＜200个／μL、HIV相关肾脏疾病、急性期感染、合并活动性HBV或HCV感染
• 开始ART前：取得患者配合同意，教育服药依从性；有条件可快速或确诊当天启动；严重机会性感染或慢性病急性发作期，控制病情稳定后开始
• 启动ART后：需终身治疗

成人及青少年初始ART方案

• 初治患者推荐方案：2种NRTIs类骨干药物联合第三类药物（NNRTIs、增强型PIs、INSTIs）或复方单片制剂
• 替代方案：多种组合，含不同NRTIs与第三类药物搭配

特殊人群抗病毒治疗

儿童

• 治疗时机：确诊HIV感染，无论CD4⁺T淋巴细胞水平，均建议立即开始；不能启动需密切观察
• 初始方案：不同年龄阶段有不同推荐及备选方案
• 治疗效果监测：病毒载量（治疗6个月后，每年或怀疑失败时检测）、CD4⁺T淋巴细胞（每3 - 6个月检测）、临床监测（每次随访进行身高、体重等监测）
• 初治失败处理：根据耐药结果调整方案

孕妇

• 参见“HIV母婴垂直传播阻断及单阳家庭生育”部分

哺乳期妇女

• 应避免母乳喂养；坚持则整个哺乳期继续ART，方案与孕期一致，新生儿6月龄后停止

合并结核分枝杆菌感染者

• ART时机参见“常见机会性感染的诊治与预防”中“结核病”相关内容
• 一线ART方案：AZT（TDF）＋3TC（FTC）＋EFV或含INSTIs方案；含DTG方案需调整剂量；RAL通常仅用于部分患者，与利福平合用需加量；可考虑利福布汀替代利福平

静脉药物依赖者美沙酮维持

• 启动时机与普通患者相同，注意服药依从性，采用简单方案，有条件首选含RAL或DTG或BIC方案，注意药物相互作用

合并HBV感染者

• 尽早启动ART，同时治疗两种病毒，推荐TDF（或TAF）＋3TC（或FTC）
• 监测HBV相关指标
• 不建议仅含1种对HBV有活性核苷类药物的方案

合并HCV感染者

• 治疗方案参考单纯HIV感染者
• 注意选择肝脏毒性小的药物；建议抗HCV治疗，参考丙肝指南，注意药物相互作用；CD4⁺T淋巴细胞数＜200个／μL先启动ART
• 三重感染患者先稳定抗HBV治疗再开始抗HCV治疗；HCV／HIV合并感染者抗HCV治疗前筛查HBV标志物

抗病毒治疗监测

• 疗效评估
  • 病毒学指标：4周内应下降1个log以上，3 - 6个月应低于检测下限
  • 免疫学指标：启动1年内，CD4⁺T淋巴细胞计数增加30％或增长100个／μL提示有效
  • 临床症状：机会性感染发病率和艾滋病病死率降低，儿童观察身高、营养及发育改善
• 病毒耐药性检测
  • 对疗效不佳或失败者可行基因型耐药检测
• 药物不良反应观察
  • 密切观察短期和长期不良反应，及时处理，必要时更换方案
• 药物浓度检测
  • 特殊人群条件允许可进行TDM

换药标准和治疗失败患者的抗病毒治疗

• 病毒学抑制患者的ART
  • 定义：规律治疗24周以上，病毒载量小于检测下限
  • 可根据需求调整或优化方案
• 治疗失败患者的ART
  • 病毒学失败定义：治疗24周后血浆病毒载量持续＞200拷贝／mL或病毒学反弹
  • 处理：评估依从性和相互作用，根据耐药结果调整方案，更换至少2种药物

药物间相互作用

• 密切关注合并用药情况，参考指南或说明书调整方案或剂量

免疫重建炎性综合征（IRIS）

• 诊断
  • 表现：发热、潜伏感染出现或原有感染加重恶化
  • 常见感染：结核病、NTM感染、PCP等
  • 诊断标准：接受ART后机会感染症状恶化，与其他情况无关，病毒载量下降和／或CD4⁺T淋巴细胞计数增加
• 治疗
  • 继续ART
  • 原有感染恶化通常自愈；潜伏感染出现需针对性治疗；严重者短期用激素或非甾体抗炎药
• 发生的危险因素
  • 首次ART、基线病毒载量高、基线CD4⁺T淋巴细胞数低
  • 控制急性期感染或治疗潜在感染可降低发生率

艾滋病相关肿瘤

• 主要肿瘤：非霍奇金淋巴瘤、卡波西肉瘤
• 诊断：依赖病理活检
• 治疗：个体化综合治疗，尽早启动ART，注意药物相互作用，提倡MDT模式，预防并发症

HIV母婴垂直传播阻断及单阳家庭生育

• 抗反转录病毒药物干预
  • 孕妇：尽早终身接受ART，有首选和替代方案
  • 婴儿：出生后尽早预防性服药，根据暴露风险确定方案；完成HIV预防治疗后进行PCP预防
• 安全助产
  • 咨询与评估：提供咨询，由孕妇及家人决定终止或继续妊娠
  • 终止妊娠：给予安全人工终止服务，尽早手术
  • 继续妊娠：给予孕期保健和母乳喂养咨询，采取干预措施；告知住院分娩重要性，确定分娩医院；根据病毒载量决定是否剖宫产；提供安全助产服务，减少损伤性操作
• 产后喂养指导
  • 喂养方式建议
    • 提倡人工喂养
    • 避免母乳喂养
    • 杜绝混合喂养
  • 评估条件
    • 人工喂养接受性
    • 知识和技能
    • 费用负担
    • 代乳品获取情况
    • 医务人员指导支持
  • 不同情况处理
    • 具备条件人工喂养
    • 不具备条件母乳喂养
      • 纯母乳喂养指导
      • 坚持ART
      • 喂养不超6个月
  • 儿童服务内容
    • 常规保健
    • 生长发育监测
    • 感染状况监测
    • 预防营养不良指导
    • 免疫接种
    • 艾滋病检测
• HIV阳性孕妇所生儿童的随访
  • 检测时间
    • 出生后48h内
    • 6周
    • 3个月
    • 12个月
    • 18个月
    • 24个月（特定情况）
  • 检测项目
    • 抗体检测
    • 早期核酸检测
  • 其他监测
    • 血常规及肝功能检查
• HIV单阳家庭的生育选择
  • 受孕方式
    • 女方接受ART，排卵期自然受孕或体外授精
    • 男方接受ART，排卵期自然受孕
  • 暴露预防
    • 特定情况女方服药
  • 关键条件
    • 病毒持续抑制
    • 准确计算排卵期
  • 特殊情况建议
    • 病毒载量检测受限
    • 寻求专家指导
    • 阴性方服药

HIV暴露处理与预防阻断

暴露后预防（PEP）

• 定义
• 暴露分类
  • 职业暴露
    • 暴露途径
      • 皮肤损伤
      • 黏膜沾染
    • 危险度分级
      • 低传染性
      • 高传染性
      • 情况不明
    • 处理原则
      • 清洗污染局部
      • 冲洗黏膜
      • 挤压伤口血液
      • 消毒伤口
    • 用药原则
      • 首选方案
      • 其他可选方案
      • 用药时间及疗程
    • 监测
      • HIV抗体检测
      • HBV指标监测
    • 预防措施
      • 规范操作
      • 标准预防
  • 非职业暴露
    • 评估及处理原则
    • 阻断用药自愿
    • 规范随访
• 注意事项
  • 自愿与知情同意
  • 基线检测

暴露前预防（PrEP）

• 定义
• 适合人群
  • 男男性行为者
  • 多性伴者
  • 共用针具者等
• 用药原则
  • 每日服药
  • 按需服药（2 - 1 - 1方案）
• 随访和监测
  • HIV抗原抗体检测
  • 肾功能变化
  • HBV感染指标
  • 梅毒血清学检测
  • HCV抗体检测
• 注意事项
  • 基线检查
  • 规范随访
  • 行为评估

HIV感染的全程管理

预防和早期诊断

• 咨询服务
  • 安全性行为指导
  • PrEP和PEP应用
  • 母婴传播阻断
  • 早期ART启动
• 检测服务
  • 早期检测推荐
  • 核酸检测咨询

机会性感染诊治和预防

• 见“常见机会性感染”部分

个体化抗病毒治疗

• 启动
  • 尽早启动ART
  • 综合制定方案
  • 依从性教育优先
• 随访
  • 观察不良反应
  • 调整方案措施
  • 规范随访管理
• 个体化实施
  • 特定情况TDM建议
• 方案优化
  • 优化情况
  • 优化原则
  • 转换方案
  • 简化方案
  • 避免单药治疗

非艾滋病定义性疾病筛查与处理

• 慢性病管理模式
• 评估筛查NAD
• 相应预防治疗
• 关注老年综合征
• 专科门诊诊治

社会心理综合关怀

• 关怀服务内容
  • 心理健康筛查
  • 健康生活方式指导
  • STI筛查处理
  • 生育指导
  • HAND筛查
  • 旅行健康指导
  • 舒缓医疗服务
• 疫苗接种指导
  • 乙肝疫苗
  • 新冠疫苗
• 疫情影响处理
  • 降低影响
  • 确保服务可持续性